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Questionnaire-types déclarants
Afin de faciliter l'évaluation des incidents et risques d'incidents, il est important, pour certains dispositifs médicaux, de compléter l'envoi du formulaire Cerfa par un questionnaire-type approprié au dispositif médical concerné.
Les questionnaires sont à joindre dans la mesure du possible au formulaire Cerfa
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Cette liste est évolutive.
Chirurgie mammaire
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Fiche de recueil des données destinée aux professionnels de santé relatives aux prothèses mammaires implantables en gel de silicone PIP (20/01/2012)
(13196 ko)
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Fiche de recueil des données destinée aux patientes porteuses d’implants en gel de silicone PIP (20/01/2012) (13177 ko)
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Signalement d'un incident ou risque d'incident relatif à une prothèse mammaire implantable, qu'il donne lieu ou non à une réintervention (11/04/2011)
(287 ko)
Ophtalmologie
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Questionnaire relatif à un incident impliquant des lentilles de contact et leurs produits d'entretien (11/04/2011) (152 ko)
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Questionnaire complémentaire relatif à un signalement de matériovigilance impliquant un appareil de Phacoémulsification, de vitrectomie postérieure ainsi que leurs accessoires (11/04/2011) (68 ko)
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Questionnaire complémentaire relatif à un signalement de matériovigilance impliquant des lentilles intraoculaires souples ou rigides (11/04/2011) (43 ko)
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Réaction intra-oculaire inflammatoire et/ou infectieuse constatée après une intervention chirurgicale de cataracte (11/04/2011) (197 ko)
Orthopédie
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Rupture de têtes céramiques de prothèse totale de hanches (14/03/2006) (293 ko)
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Descellement de tige fémorale et/ou d'implant cotyloïdien de prothèsede hanche (14/06/2002) (282 ko)
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Rupture de l'insert céramique d'un cotyle de prothèse totale de hanche (14/03/2006) (317 ko)
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Usure d'insert cotyloidien (avec ou sans cupule cotyloïdienne) de prothèse totale de hanche (24/06/2002) (273 ko)
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Incident concernant une prothèse totale de hanche (24/06/2002) (276 ko)
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