AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

Depuis plusieurs années, la lutte contre les infections liées aux soins représente un enjeu majeur de santé publique, ce qui a donné lieu à des mesures de prévention visant à réduire le risque de transmission des agents transmissibles conventionnels (ATC) lors des soins.
L’apparition des encéphalopathies spongiformes transmissibles et l’identification des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions responsables de ces maladies, ont entrainé des contraintes supplémentaires par rapport aux mesures de prévention existantes. En effet, les ATNC présentent une résistance remarquable à la plupart des produits et procédés, chimiques et physiques utilisées contre ATC et ont de plus une sensibilité particulière à certains comparée à celle des ATC.

En France, depuis 1994 des circulaires, rédigées sous l’égide du Ministère de la Santé, se sont succédées. Ces circulaires visent à maitriser le risque de transmission des ATNC lors des soins, avec notamment des recommandations relatives à l’utilisation des dispositifs médicaux et à leur traitement quand ceux-ci sont réutilisables.
Dans la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 il était prévu que "l'Afssaps procède à un bilan des dispositifs médicaux existants au regard des principes de réduction du risque de transmission des ATNC énoncés dans cette circulaire, notamment des produits désinfectants et des stérilisateurs. Elle pourra, le cas échéant, inciter les fabricants au développement de produits conformes à ces principes et elle pourra également être amenée à interdire certains dispositifs médicaux réutilisables."

Ainsi, en accompagnement des recommandations de la circulaire 138, l’Afssaps, dans le cadre de ses missions de surveillance du marché des dispositifs médicaux, a considéré deux problématiques, la maitrise du risque infectieux lié à la réutilisation des dispositifs médicaux réutilisables (DMR) et l’évaluation des procédés de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux. Mais l’absence d’une méthode de référence permettant d’attester de l’atteinte des performances vis-à-vis du prion, des produits ou des procédés utilisés pour retraiter les DMR est vite apparue être un facteur limitant pour l’évaluation de ces produits et procédés.
Quatre équipes impliquées dans la recherche sur les agents transmissibles non conventionnels ont proposé un projet d’étude visant à mettre au point ce référentiel manquant. L’étude baptisée « Protocole Standard Prion (PSP) » a été cofinancée par la Direction Générale de la Santé et l’Afssaps.

Dans le même temps, l’évolution des connaissances scientifiques sur les ATNC a conduit à la révision de la circulaire 138. La circulaire révisée à paraitre préconisera quand cela est nécessaire de traiter les DMR par un produit ou un procédé ayant démontré des performances d’inactivation totale vis-à-vis des ATNC suivant une étude de performance réalisée conformément au PSP en vigueur.

Le Protocole Standard Prion est un protocole opératoire devant permettre aux fabricants d’évaluer les performances de produits ou procédés revendiquant une élimination ou une inactivation des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) présents sur les dispositifs médicaux réutilisables après la dispensation des soins.

L’évaluation des performances du produit, ou procédé, repose sur une méthode in vivo permettant d’évaluer l’efficacité du procédé ou du produit en comparaison avec celle de traitements comparateurs sous la forme d’un facteur de réduction de l’infectiosité. Le modèle du hamster infecté par la souche 263K est requis en tant que modèle de référence utilisé dans de nombreuses études antérieures. Toutefois, considérant la finalité d’utilisation sur des dispositifs médicaux, un modèle complémentaire murin infecté par une souche d’origine humaine ou bovine est utile. Actuellement, des travaux sont menés en vue de faire appel à la culture cellulaire comme méthode alternative à l’expérimentation animale sur le modèle murin complémentaire.
En complément, des études in vitro d’analyse de la protéine prion doivent être réalisées pour renseigner les mécanismes d’action du produit ou procédé, en permettant notamment de discriminer l’élimination de l’inactivation des protéines prion en réalisant une étude sur le support parallèlement à une étude dans l’effluent ou en solution.

Pour la méthode in vivo, comme pour la méthode in vitro, le protocole repose sur la contamination d’un support-modèle par un homogénat de cerveau infecté par une souche de prion. Des essais sont réalisés à l’aide de supports dont les matériaux modélisent ceux des dispositifs médicaux.
Ce support modèle est ensuite traité avec le produit ou procédé.
L’évaluation du produit ou du procédé à tester est réalisée par comparaison de ses performances avec celles obtenues avec des traitements reconnus inactivants totaux et des traitements réputés partiellement efficaces.

Des travaux, menés par les quatre équipes scientifiques sont encore en cours. En particulier sont attendus des résultats avec les supports thermosensibles et les résultats de l’expérimentation sur culture cellulaire comme alternative au couple complémentaire souris infecté par une souche humaine ou bovine.
Dans l’attente, ce protocole reste un protocole cible qui de plus a vocation à être porté prochainement, pour discussions, au niveau européen.

• Conclusions de l'étude relative au Protocole Standard Prion (06/07/2010)  (330 ko)

Depuis le 14 mars 2001, date de publication de la circulaire 138, des fabricants commercialisent des produits (notamment des détergents liquides et des détergents sous forme de poudre,…) et des procédés (notamment des stérilisateurs à vapeur de peroxyde d’hydrogène ou de vapeur d’ozone,…) qui revendiquent des performances différentes vis-à-vis des ATNC.

Ces produits ou procédés n’étaient pas pris en compte dans les recommandations de la circulaire 138. Aucun référentiel normatif établi ne permettait de mesurer l’atteinte de performances vis-à-vis des ATNC ; chaque fabricant démontrait l’efficacité de son produit ou procédé à l’aide de méthode décrites dans la littérature ou de protocole spécifique.

Développés avant la finalisation du PSP cible qui fait toujours l’objet de travaux, ces produits et procédés n’ont pu établir la démonstration de leur revendication conformément au mode opératoire du PSP cible in extenso.

Par conséquent, le PSP en vigueur à ce jour, repose sur les résultats issus des études in vivo sur le modèle hamster infecté par la souche 263K, des études in vitro avec la souche 263K, avec les supports thermorésistants pour les deux approches et en respectant les critères méthodologiques du PSP cible.

Le PSP cible sera donc stabilisé d’ici la fin de l’année 2010.

Cet algorithme permet de déterminer les performances vis-à-vis des ATNC des produits et des procédés utilisés pour le traitement des DMR, à partir des résultats des méthodes in vivo et in vitro décrites dans le PSP en vigueur. L’ordre de présentation des tests in vitro et in vivo adoptée , ne préjuge en rien de la chronologie de réalisation de ces tests par les fabricants.

• Algorithme d’interprétation des résultats des méthodes in vitro et in vivo décrites dans le PSP (06/07/2010)  (55 ko)

Afin d’identifier s’il existe des solutions alternatives au trempage dans les produits reconnus inactivants totaux par l’Organisation Mondiale de la Santé (l’immersion dans la soude 1N pendant une heure à température ambiante ou l’immersion dans l’eau de javel ou hypochlorite de sodium 20 000 ppm pendant une heure à température ambiante) parmi les produits et procédés revendiquant déjà une efficacité vis-à-vis des ATNC, l'Afssaps a réalisé un état des lieux pour vérifier la cohérence entre la revendication, les performances et le mode de preuve adopté par le fabricant en regard des critères méthodologiques du PSP en vigueur

Pour se faire une première rencontre d’information et d’échange a été organisée le 13 janvier 2009 à l’Afssaps, en partenariat avec la DGS, pour présenter le projet de circulaire 138 révisée, faire un bilan sur l’avancée des travaux du PSP et entendre les fabricants expliquer les voies de démonstration pour leurs produits et procédés.

Un premier questionnaire a été envoyé aux fabricants afin de vérifier la cohérence entre la revendication du produit ou du procédé vis-à-vis des ATNC et le mode de démonstration adopté par le fabricant pour atteindre cette performance. En décembre 2009, dès la finalisation du PSP en vigueur, l’Afssaps a réuni une nouvelle fois les fabricants pour leur présenter d’une part le PSP cible et d’autre part l’algorithme d’interprétation des résultats permettant d’exprimer les résultats de façon univoque et donc comparable. L’Afssaps a alors demandé aux fabricants de positionner les performances de leurs produits et procédés par rapport aux critères méthodologiques du PSP en vigueur pour le mois de février 2010.

Liste des produits inactivants totaux selon le PSP en vigueur, utilisables dans le cadre des procédures prévues par le projet de circulaire 138 révisée

Les produits pour lesquels la phase contradictoire avec les fabricants n’est pas achevée (soit du fait d’attente de résultats d’étude en cours de réalisation, soit du fait d’information non encore évaluée) sont :

• Stérilisateur VPRO 1 (Steris)
• Programme OXIVARIO PLUS dans une machine à laver MIELE (Miele)